Онлайн-семинар НМО 🌐 Петербургский союз врачей
25.04.2024 ЧТ 20:00 - 21:30 MSK
Концепция полипилл в терапии артериальной гипертензии
https://spb.doctor/i/240425/?erid=2Vtzqvs5b5S
Эксперт: Недогода Сергей Владимирович

Реклама. Петербургский Союз Врачей. ИНН 7839069895

Внутривенное введение железа при сердечной недостаточности, определение дефицита железа и клинический ответ: исследование IRONMAN.

Актуальность и цель
Какова взаимосвязь между анализами крови на дефицит железа, включая анемию, и реакцией на внутривенное введение железа пациентам с сердечной недостаточностью?

Методы.
В исследовании IRONMAN 1137 пациентов с сердечной недостаточностью, фракцией выброса ≤ 45 % и ферритином сыворотки крови < 100 мкг/л или насыщением трансферрина (TSAT) < 20 % были рандомизированы на внутривенную дерисомальтозу железа (FDI) или обычное лечение. Были исследованы взаимосвязи между исходной тяжестью анемии, ферритином и TSAT, изменениями уровня гемоглобина от исходного уровня до 4 месяцев, показателем жизни с сердечной недостаточностью в Миннесоте (MLwHF) и дистанцией 6-минутной ходьбы, достигнутой за 4 месяца, а также клиническими событиями, включая госпитализацию по поводу сердечной недостаточности (рецидивирующая) или сердечно-сосудистая смерть.

Результаты.
Повышение гемоглобина после применения FDI с поправкой на обычный уход было выше при более низком исходном уровне TSAT и ферритина и более тяжелой анемии. Показатели MLwHF через 4 месяца были несколько ниже (лучше) при использовании FDI у пациентов с более тяжелой анемией, но не были связаны с исходным уровнем TSAT или ферритина. Анализы крови не предсказали разницу в достигнутом расстоянии ходьбы для тех, кто был рандомизирован в группу FDI, по сравнению с контрольной группой. Отсутствие анемии или TSAT ≥ 20 % ассоциировалось с более низкой частотой событий и незначительными доказательствами пользы от FDI. Более тяжелая анемия или TSAT < 20 %, особенно когда ферритин был ≥ 100 мкг/л, ассоциировалась с более высокой частотой событий и большим абсолютным снижением количества событий при использовании FDI, хотя и не была статистически значимой.

Выводы.
Этот анализ, позволяющий выдвинуть гипотезу, предполагает, что анемия или TSAT < 20% с ферритином > 100 мкг/л могут выявить пациентов с сердечной недостаточностью, которым внутривенное введение железа принесет больше пользы. Эта интерпретация требует подтверждения.

По материалам: European Heart Journal, Volume 45, Issue 16, 21 April 2024, Pages 1410–1426, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae086

Семаглутид в сравнении с плацебо у людей с сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса, связанной с ожирением: объединенный анализ рандомизированных исследований STEP-HFpEF и STEP-HFpEF DM.

Актуальность и цель.
В исследованиях STEP-HFpEF (NCT04788511) и STEP-HFpEF DM (NCT04916470) агонист рецепторов GLP-1 семаглутид улучшил симптомы, физические ограничения, массу тела и физическую активность у людей с сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса, связанной с ожирением. В данном предварительном объединенном анализе исследований STEP-HFpEF и STEP-HFpEF DM авторы стремились дать более точную оценку эффектов семаглутида по целому ряду показателей и проверить, насколько эти эффекты соответствуют ключевым подгруппам пациентов.

Методы.
Авторы провели заранее определенный объединенный анализ индивидуальных данных пациентов из STEP-HFpEF и STEP-HFpEF DM, рандомизированных, двойных слепых, плацебо-контролируемых исследований в 129 клинических исследовательских центрах в 18 странах. В обоих исследованиях подходящие участники были в возрасте 18 лет и старше, имели сердечную недостаточность с фракцией выброса левого желудочка не менее 45%, ИМТ не менее 30 кг/м2, симптомы класса II–IV по Нью-Йоркской кардиологической ассоциации и Клиническая суммарная оценка по опроснику кардиомиопатии Канзас-Сити (KCCQ-CSS; показатель симптомов, связанных с сердечной недостаточностью, и физических ограничений) менее 90 баллов. Из STEP-HFpEF были исключены люди с диабетом или с концентрацией гликированного гемоглобина A1c не менее 6,5%, тогда как для включения в STEP-HFpEF участникам с СД должен был быть поставлен диагноз диабета 2 типа по крайней мере за 90 дней до скрининга и иметь HbA1c 10% или ниже. В обоих исследованиях участникам случайным образом назначали либо 2,4 мг семаглутида один раз в неделю, либо соответствующее плацебо в течение 52 недель. Двойными первичными конечными точками были изменение от исходного уровня до 52-й недели по KCCQ-CSS и вес тела у всех случайно выбранных участников. Подтверждающие вторичные конечные точки включали изменение по сравнению с исходным уровнем к 52-й неделе дистанции 6-минутной ходьбы, иерархическую составную конечную точку (смерть от всех причин, случаи сердечной недостаточности и различия в изменениях KCCQ-CSS и дистанции 6-минутной ходьбы); и концентрации С-реактивного белка (СРБ). Гетерогенность эффектов лечения оценивалась по представляющим интерес подгруппам. Авторы оценили безопасность у всех участников, получивших хотя бы одну дозу исследуемого препарата.

Результаты.
В период с 19 марта 2021 года по 9 марта 2022 года 529 человек были случайным образом включены в программу STEP-HFpEF, а в период с 27 июня 2021 года по 2 сентября 2022 года 616 человек были случайным образом включены в программу STEP-HFpEF DM. Всего в объединенный анализ было включено 1145 человек, 573 в группе семаглутида и 572 в группе плацебо. Улучшение показателей KCCQ-CSS и снижение массы тела между исходным уровнем и 52-й неделей были значительно больше в группе семаглутида, чем в группе плацебо (средняя межгрупповая разница для изменения KCCQ-CSS от исходного уровня до 52-й недели 7.5 баллов [95% ДИ 5.3-9.8]; p<0.0001; средняя межгрупповая разница в массе тела на 52-й неделе -8.4% [-9.2-7.5]; p<0.0001). Что касается подтверждающих вторичных конечных точек, то дистанция 6-минутной ходьбы (средняя межгрупповая разница на 52-й неделе 17.1 м [от 9.2 до 25.0]) и иерархическая комбинированная конечная точка (отношение рисов 1.65 [от 1.42 до 1.91]) значительно улучшились, а концентрация СРБ (ОР 0.64 [от 0.56 до 0.72]) значительно снизилась в группе семаглутида по сравнению с группой плацебо (p<0.0001 для всех сравнений). В отношении двух первичных конечных точек эффективность семаглутида в значительной степени совпадала во многих подгруппах, включая подгруппы, определяемые по возрасту, расе, полу, ИМТ, систолическому артериальному давлению, исходному уровню СРБ и фракции выброса левого желудочка.

В группе семаглутида было зарегистрировано 161 серьезное нежелательное явление по сравнению с 301 в группе плацебо.

Выводы.
В этом предварительно проведенном объединенном анализе исследований STEP-HFpEF и STEP-HFpEF DM семаглутид превосходил плацебо по улучшению симптомов сердечной недостаточности, физических ограничений и снижению массы тела у участников с сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса, связанной с ожирением. Эти эффекты в значительной степени соответствовали демографическим и клиническим характеристикам пациентов. Семаглутид хорошо переносился.

По материалам: Javed Butler,Sanjiv J Shah,Mark C Petrie,Barry A Borlaug,Steen Z Abildstrøm,Melanie J Davies,G Kees Hovingh,Dalane W Kitzman,Daniél Vega Møller,Subodh Verma,Mette Nygaard Einfeldt,Marie L Lindegaard,Søren Rasmussen,Walter Abhayaratna,Fozia Z Ahmed et al., The Lancet, 27 April–3 May 2024, DOI: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(24)00469-0/abstract

Клинический случай:
Бессимптомное ранение сердца из пневматического оружия

Онлайн-семинар НМО 🌐 Петербургский союз врачей
27.04.2024 СБ 20:00 - 22:00 MSK
Антигипертензивная терапия без хайпа
https://spb.doctor/i/240427/?erid=2VtzqwfK2aU
Эксперт: Недогода Сергей Владимирович

Реклама. Петербургский Союз Врачей. ИНН 7839069895

Стратегия «Инклизиран в первую очередь» в сравнении с обычным лечением у пациентов с атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Актуальность.
Большинству пациентов с атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями не удается достичь целевых показателей холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), установленных рекомендациями. Инклизиран, принимаемый два раза в год, снижает уровень холестерина ЛПНП примерно на 50% при добавлении к статинам.

Цель.
В данном исследовании оценивалась эффективность стратегии «инклизиран в первую очередь» (добавление инклизирана сразу после того, как не удалось достичь уровня ЛПНП <70 мг/дл, несмотря на прием максимально переносимых доз статинов) по сравнению с обычным лечением у пациентов с атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Методы.
VICTORION-INITIATE, проспективное исследование, рандомизировало пациентов 1:1 на инклизиран (284 мг в дни 0, 90 и 270) плюс обычное лечение (регулирование уровня липидов по усмотрению лечащего врача) и только обычное лечение. Первичными конечными точками были процентное изменение уровня ЛПНП по сравнению с исходным уровнем и частота прекращения приема статинов.

Результаты.
Авторы рандомизировали 450 пациентов (30,9% женщин, 12,4% чернокожих, 15,3% латиноамериканцев); средний исходный уровень холестерина ЛПНП составлял 97,4 мг/дл. Стратегия «сначала инклисиран» привела к значительно большему снижению уровня холестерина ЛПНП от исходного уровня до 330-го дня по сравнению с обычным лечением (60,0% vs 7,0%; P < 0,001). Частота отмены статинов при применении «инклизирана в первую очередь» (6,0%) не уступала показателям обычного лечения (16,7%). Большее количество пациентов, получавших «инклизиран в первую очередь», достигли целевых показателей уровня ЛПНП по сравнению с обычным лечением (<70 мг/дл: 81,8% vs 22,2%; <55 мг/дл: 71,6% vs 8,9%; P <0,001). Частота нежелательных явлений, возникших во время лечения (НЯ), и серьезных НЯ сравнивалась одинаково между стратегиями лечения (62,8% vs 53,7% и 11,5% vs 13,4% соответственно). НЯ в месте инъекции и НЯ, вызывающие отмену лечения, чаще возникали при применении "инклизирана в первую очечрдь», чем при обычном лечении (10,3% vs 0,0% и 2,6% vs 0,0% соответственно).

Выводы.
Стратегия “инклизиран в первую очередь” привела к более значительному снижению уровня ХС-ЛПНП по сравнению с обычным лечением, не препятствуя при этом использованию статинов и не вызывая новых опасений по поводу безопасности.

По материалам: Koren, M, Rodriguez, F, East, C. et al. An “Inclisiran First” Strategy vs Usual Care in Patients With Atherosclerotic Cardiovascular Disease. J Am Coll Cardiol. null2024, 0 (0). https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2024.03.382

Новый показатель для прогнозирования восстановления левого желудочка при перипартальной кардиомиопатии, полученный из реестра ESC EORP.

Актуальность и цель.
В настоящее время не существует клинических инструментов для прогнозирования восстановления левого желудочка (ЛЖ) у женщин с перипартальной кардиомиопатией (ПКМП). Используя данные женщин, включенных в регистр ESC EORP PPCM, авторы поставили перед собой цель разработать прогностическую модель для прогнозирования восстановления ЛЖ через 6 месяцев и создать «ESC EORP PPCM Recovery Score» - инструмент для клиницистов для оценки вероятности восстановления ЛЖ.

Методы.
С 2012 по 2018 год в исследование были включены 752 женщины из 51 страны. Критериями отбора были: (i) состояние в перипартальном периоде, (ii) признаки или симптомы сердечной недостаточности, (iii) фракция выброса ЛЖ (ФВЛЖ) ≤ 45 % и (iv) исключение альтернативных причин сердечной недостаточности. Модель была получена на основе данных участников регистра и внутренне подтверждена с помощью методов бутстрепа. Исходом было восстановление ЛЖ (ФВ ЛЖ ≥50 %) через шесть месяцев. Была создана целочисленная оценка.

Результаты.
В целом 465 женщинам была сделана эхокардиограмма через 6 месяцев. Восстановление ЛЖ произошло у 216 (46,5 %). Окончательная модель включала исходный показатель ФВЛЖ, исходный конечный диастолический диаметр ЛЖ, индекс развития человеческого потенциала (суммарный показатель социально-экономического развития страны), продолжительность симптомов, продолжительность QRS и преэклампсию. Модель была хорошо откалибрована и обладала хорошей дискриминационной способностью (C-статистика 0,79, 95% доверительный интервал [ДИ] 0,74-0,83). Модель была внутренне подтверждена (C-статистика 0,78, 95% ДИ 0,73-0,82).

Выводы.
Была разработана модель, которая точно предсказывает восстановление ЛЖ через 6 месяцев у женщин с ПКМП. Соответствующий балл ESC EORP PPCM Recovery Score может быть легко применен в клинической практике для прогнозирования вероятности восстановления ЛЖ у конкретного пациента с целью проведения индивидуального консультирования и лечения.

По материалам: European Heart Journal, Volume 45, Issue 16, 21 April 2024, Pages 1430–1439, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad888

Нормальные значения деформации, объема и функции левого предсердия, полученные с помощью 3D-эхокардиографии: исследование Copenhagen City Heart Study.
 
Актуальность и цель.
3D-эхокардиографическая (3DE) оценка левого предсердия (ЛП) — новый метод, имеющий потенциальную клиническую ценность. Нормативные значения на основе возраста и пола необходимы для сравнения этих параметров для клинического использования.
 
Методы и результаты.
Из 4466 участников 5-го Копенгагенского городского исследования сердца, проспективного когортного исследования в общей популяции, 2082 человека прошли 3DE ЛП. Здоровые участники были включены для определения нормативных значений деформации, объема и функции ЛП с помощью 3DE. Также оценивалось влияние возраста и пола. После исключения участников с сопутствующими заболеваниями осталось 979 здоровых участников (средний возраст 44 года, 39,6% мужчин). Медиана и пределы нормальности (2,5 и 97,5 процентили) для функциональных и объемных показателей были следующими: деформация фазы резервуара ЛП (LASr) 30,8% (18,4-44,2%), деформация фазы протекания (кондуита) ЛП (LAScd) 19,1% (6,8-32,0%), деформация сократительного аппарата ЛП 11,7% (4,3-22,2%), общая фракция выброса ЛП (LAEF) 61,4% (47,8-71. 0%), пассивнаяLAEF 37,7% (17,4-53,9%), активная LAEF 37,4% (22,2-52,5%), индекс минимального объема ЛП (LAVimin) 10,2 (5,9-18,5) мл/м2 и индекс максимального объема ЛП (LAVimax) 26,8 (16,5-40,1) мл/м2. Все параметры значительно изменялись с увеличением возраста (значение Р для всех показателей <0,001). Значимые половые различия наблюдались для всех параметров, кроме активного LAEF и LAVimax. Пол значительно изменял связь между возрастом и LASr (P < 0,001), LAScd (P < 0,001), LAVimin (P = 0,037) и общей LAEF (P = 0,034), так что эти параметры ухудшались с возрастом быстрее у женщин, чем у мужчин.
 
Выводы.
Авторы представляют справочный материал с учетом возраста и пола, включая пределы деформации, объема и функции ЛП по 3DE.
 
По материалам: European Heart Journal - Cardiovascular Imaging, Volume 25, Issue 5, May 2024, Pages 602–612, https://doi.org/10.1093/ehjci/jeae018

Сегодня, уважаемые коллеги, в нашей ординаторской на Boosty мы подготовили демонстрацию эхокардиографической картины изменений после имплантации Mitraclip. Эта эндоваскулярная процедура имеет своей целью уменьшение степени тяжелой относительной митральной регургитации

Выдвижение нижней челюсти по сравнению с CPAP для снижения артериального давления у пациентов с обструктивным апноэ во сне.

Актуальность.
Руководство по гипертонии рекомендует диагностику и лечение обструктивного апноэ сна (СОАС) у пациентов с гипертонией. Устройство для расширения нижней челюсти (РНЧ) - это оральный аппарат для лечения пациентов, которые отказываются или не переносят постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP).

Цель.
Авторы сравнили относительную эффективность РНЧ и CPAP в снижении 24-часового амбулаторного артериального давления (АД).

Методы.
В ходе инициированного исследователями рандомизированного испытания, 321 участник в возрасте ≥40 лет с гипертонией и повышенным сердечно-сосудистым риском был набран в 3 государственных больницах для проведения полисомнографии. Из них 220 участников с умеренной и тяжелой формой СОАС (индекс апноэ-гипопноэ ≥15 событий в час) были рандомизированы на РНЧ или CPAP (1:1). Первичным результатом была разница между 24-часовым средним артериальным давлением на исходном уровне и через 6 месяцев.

Результаты.
По сравнению с исходным уровнем, 24-часовое среднее артериальное давление снизилось на 2,5 мм рт. ст. (P = 0,003) через 6 месяцев в группе РНЧ, в то время как в группе CPAP изменений не наблюдалось (P = 0,374). Межгрупповая разница составила -1,6 мм.рт.ст. (95% ДИ: от -3,51 до 0,24, P < 0,001). Группа РНЧ продемонстрировала более значительное межгрупповое снижение всех вторичных амбулаторных параметров АД по сравнению с группой CPAP, причем наиболее выраженный эффект наблюдался в отношении параметров АД во сне. И РНЧ, и CPAP улучшили дневную сонливость, причем межгрупповые различия были одинаковыми (P = 0,384). Различий между группами по сердечно-сосудистым биомаркерам не было.

Выводы.
РНЧ не уступает CPAP в снижении 24-часового среднего артериального давления у участников с гипертонией и повышенным сердечно-сосудистым риском.

По материалам: Ou, Y, Colpani, J, Cheong, C. et al. Mandibular Advancement vs CPAP for Blood Pressure Reduction in Patients With Obstructive Sleep Apnea. J Am Coll Cardiol. 2024 May, 83 (18) 1760–1772. https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2024.03.359

Гипотензия, связанная с сакубитрилом/валсартаном, у пациентов с сердечной недостаточностью с сохраненной или слегка сниженной фракцией выброса.
 
Актуальность.
Гипотензия является потенциальным побочным эффектом сакубитрила/валсартана, но имеются ограниченные данные о предикторах и последствиях связанной с лечением гипотензии при сердечной недостаточности (СН) с умеренно сниженной и сохраненной фракцией выброса.
 
Цель.
Авторы изучили предикторы гипотензии, связанной с лечением, клинические исходы после гипотензии, а также связь между фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ) и частотой гипотензии в исследовании PARAGON-HF.
 
Методы.
В рамках программы PARAGON-HF пациенты с хронической СН (≥45%) были рандомизированы на сакубитрил/валсартан или валсартан. После рандомизации гипотензия определялась как зарегистрированная исследователем гипотензия с систолическим артериальным давлением <100 мм.рт.ст. Предикторы гипотензии оценивались с помощью многовариантных моделей Кокса. Связь между гипотонией и клиническими исходами оценивалась в обновленных по времени моделях Кокса. Взаимосвязь между лечением, ФВЛЖ, частотой возникновения гипотонии и клиническими исходами оценивалась с помощью регрессионных моделей Пуассона.
 
Результаты.
Из 4796 пациентов PARAGON-HF у 637 (13%) наблюдалась гипотензия, причем чаще в группе сакубитрил/валсартан (P < 0,001). После документированной гипотензии у пациентов повышался риск сердечно-сосудистой смерти и общего числа госпитализаций по поводу СН (скорректированное ОР: 1,63; 95% ДИ: 1,27-2,09; P < 0,001) и смерти от всех причин (скорректированное ОР: 1,62; 95% ДИ: 1,28-2,05; P < 0,001). Показатель ФВЛЖ изменял связь между сакубитрилом/валсартаном и риском гипотензии, так что у пациентов с ФВЛЖ ≥60% риск гипотензии, связанный с лечением, был значительно выше.
 
Выводы.
В исследовании PARAGON-HF более высокий показатель ФВЛЖ был связан с повышенным риском гипотензии у пациентов, получавших сакубитрил/валсартан, по сравнению с валсартаном. Поскольку вероятность получения клинической пользы от сакубитрила/валсартана у таких пациентов также ниже, данные авторов подтверждают, что соотношение польза/риск свидетельствует в пользу применения сакубитрила/валсартана у пациентов с ФВЛЖ ниже нормы, но не при более высокой ФВЛЖ.
 
По материалам: Foà, A, Vaduganathan, M, Claggett, B. et al. Sacubitril/Valsartan-Related Hypotension in Patients With Heart Failure and Preserved or Mildly Reduced Ejection Fraction. J Am Coll Cardiol. 2024 May, 83 (18) 1731–1739. https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2024.02.035

Комбинированное влияние клонального гемопоэза и стеноза сонных артерий на сердечно-сосудистую смертность.
 
Актуальность.
Увеличение количества гемопоэтических стволовых клеток, вызванное приобретенными соматическими мутациями (клональный гемопоэз [КГ]), является новым фактором сердечно-сосудистого риска. Прогностическое значение КГ у пациентов с атеросклерозом сонных артерий еще предстоит оценить.
 
Цель.
В данном исследовании оценивалась прогностическая значимость КГ у пациентов с атеросклерозом, выявленным при ультразвуковом исследовании сонных артерий.
 
Методы.
Авторы применили глубокое секвенирование выбранных геномных областей в генах DNMT3A, TET2, ASXL1 и JAK2 для скрининга КГ у 968 проспективно отобранных пациентов с бессимптомным атеросклерозом сонных артерий, оцененных с помощью дуплексной сонографии.
 
Результаты.
Авторы обнаружили клональные маркеры с частотой встречаемости аллелей ≥2% у 133 (13,7%) из 968 пациентов (средний возраст 69,2 года), причем их распространенность увеличивалась в пожилом возрасте. Многофакторный анализ с учетом возраста и установленных факторов сердечно-сосудистого риска показал, что наличие КГ в целом достоверно ассоциируется с повышенным риском сердечно-сосудистой смерти (ОР: 1,50; 95% ДИ: 1,12-2,00; P = 0,007), что отражено и на уровне одного гена. Эффект КГ был более выражен у пожилых пациентов и не зависел от воспалительного статуса пациентов, определяемого по высокочувствительному С-реактивному белку. Одновременная оценка КГ и степени каротидного стеноза выявила комбинированное влияние на сердечно-сосудистую смертность, выражающееся в более высоком риске для пациентов со стенозом >50% и сопутствующим КГ (скорректированное ОР: 1,60; 95% ДИ: 1,08-2,38; P = 0,020).
 
Выводы.
Статус КГ в сочетании со степенью атеросклероза сонных артерий совместно предсказывают долгосрочную смертность. Определение КГ может предоставить дополнительную прогностическую информацию у пациентов с бессимптомным атеросклерозом сонных артерий.
 
По материалам: Jäger, R, Hoke, M, Mayer, F. et al. Combined Effects of Clonal Hematopoiesis and Carotid Stenosis on Cardiovascular Mortality. J Am Coll Cardiol. 2024 May, 83 (18) 1717–1727. https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2024.02.043

Связь между липопротеином (а) и преждевременными атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями: систематический обзор и метаанализ.

Актуальность и цель.
Высокий уровень липопротеина (а) [Лп(а)] был продемонстрирован как важный фактор риска атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (АССЗ) среди пожилых людей, в то время как его влияние в более молодой популяции остается неясным. В данном исследовании оценивалась связь между уровнем Лп(а) и риском преждевременного развития АССЗ.

Методы и результаты.
Поиск соответствующих исследований в PubMed и Embase проводился до 12 ноября 2023 года. Включено 51 исследование, включающее 100540 участников. Средний возраст пациентов варьировал от 35,3 до 62,3 лет. Доля мужчин варьировала от 0 до 100%. В пяти исследованиях средний срок наблюдения составлял от одного года до 40 лет. Определение повышенного уровня Лп(а) варьировалось в разных исследованиях: >30 мг/дл, > 50 мг/дл, верхний тертиль, верхний квартиль, верхний квартиль и т.д. Повышенный уровень Лп(а) был значительно связан с совокупностью АССЗ (ОР: 2,15, 95% ДИ: 1,53-3,02, P < 0,001), особенно для ИБС (ОР: 2,44, 95% ДИ: 2,06-2,90, P < 0,001) и заболеваний периферических артерий (ОР: 2,56, 95% ДИ: 1,56-4,21, P < 0,001). Эта ассоциация оставалась значимой у пациентов с семейной гиперхолестеринемией (СГ) (ОР: 3,11, 95%ДИ: 1,63-5,96, P < 0,001) и сахарным диабетом 2 типа (СД2) (ОР: 2,23; 95%ДИ: 1,54-3,23, P < 0,001). Значимые результаты наблюдались у выходцев из Южной Азии (ОР: 3,71, 95% ДИ: 2,31-5,96, P < 0,001), европеоидов (ОР: 3,17, 95% ДИ: 2,22-4,52, P < 0,001) и пациентов с исходным уровнем холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) ≥ 2,6 ммоль/л.

Выводы.
Повышенный уровень Лп(а) прогнозирует риск комбинированного или индивидуального атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания у молодых людей, независимо от дизайна исследования, пола, характеристик популяции и различных подходов к измерению Лп(а). Причем эти зависимости были значимыми у южноазиатов, европеоидов, пациентов с СГ, СД2 и у пациентов с исходным уровнем ЛПНП ≥ 2,6 ммоль/л.

По материалам: European Heart Journal Open, oeae031, https://doi.org/10.1093/ehjopen/oeae031

Низкоградиентный аортальный стеноз с нормальным потоком: сравнение рекомендаций США и Европы.

Аннотация.
Пациенты с тяжелым аортальным стенозом с нормальным потоком и низким градиентом (НПНГ) представляют собой сложную диагностическую и лечебную задачу, при этом ведутся споры о том, является ли такой стеноз истинно тяжелым и есть ли необходимость в замене клапана. Исследования, изучающие естественное течение без вмешательства, показали аналогичные результаты у пациентов с тяжелым аортальным стенозом НПНГ и у пациентов с умеренным аортальным стенозом и лучшие результаты после замены клапана, чем у пациентов с тяжелым аортальным стенозом с низким потоком с низким градиентом. Большинство исследований (все наблюдательные) показали, что замена аортального клапана была связана с увеличением выживаемости по сравнению с наблюдением. Основываясь на имеющихся данных, Европейское общество кардиологов/Европейская ассоциация кардио-торакальной хирургии и Европейская ассоциация сердечно-сосудистой визуализации/Американское общество эхокардиографии предполагают, что у этих пациентов чаще всего имеется умеренный аортальный стеноз. В рекомендациях Американской ассоциации сердца/Американского колледжа кардиологии эта клиническая единица не упоминается. Авторы рассматривают определение тяжелого аортального стеноза НПНГ, возможные диагностические алгоритмы и ошибки, данные, подтверждающие различные стратегии ведения, и различные руководства, а также описывают вопросы, на которые нет ответов в диагностике и ведении этих сложных пациентов.

Основные моменты:
• АС с нормальным потоком (≥35 мл/м2), низким градиентом (средний градиент <40 мм рт. ст.) и AVA ≤1,0 см2 или AVAi ≤0,6 см2/м2 (тяжелый АС НПНГ) представляет собой сложную клиническую проблему.
• Диагностический алгоритм, гарантирующий отсутствие ошибок в измерениях, и использование дополнительных данных компьютерной томографии сердца и магнитно-резонансной томографии могут быть полезны для разграничения умеренного и тяжелого АС в условиях расходящихся эхокардиографических данных.
• Имеются очень ограниченные данные клинических исследований, которые могли бы помочь в ведении этого заболевания, а наблюдательные исследования показали противоречивые результаты.
• В рекомендациях ESC/EACTS 2021 и EACVI/ASE 2017 сообщается, что пациенты, соответствующие критериям тяжелого АС НПНГ, обычно имеют клинически умеренный АС и их следует лечить соответственно. Тяжелый АС НПНГ не был упомянут в рекомендациях AHA/ACC 2020.
• Продолжающиеся исследования замены клапана по сравнению с наблюдением у пациентов с умеренным АС могут предоставить подтверждающие данные о том, как вести пациентов с этим сложным клиническим заболеванием.

По материалам: Elkaryoni, A, Huded, C, Saad, M. et al. Normal-Flow Low-Gradient Aortic Stenosis: Comparing the U.S. and European Guidelines. J Am Coll Cardiol Img. null2024, 0 (0) https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jcmg.2024.03.005

Профилактическое чрескожное коронарное вмешательство в сравнении с оптимальной медикаментозной терапией для лечения уязвимых атеросклеротических коронарных бляшек (PREVENT): многоцентровое открытое рандомизированное контролируемое исследование.

Актуальность.
Острый коронарный синдром и внезапная сердечная смерть часто вызваны разрывом и тромбозом богатых липидами атеросклеротических коронарных бляшек (так называемых уязвимых бляшек), многие из которых не ограничивают кровоток. Безопасность и эффективность фокальной профилактической терапии с чрескожным коронарным вмешательством на уязвимых бляшках в плане снижения неблагоприятных сердечных событий неизвестны. Авторы поставили перед собой цель оценить, улучшает ли профилактическое чрескожное коронарное вмешательство на не ограниченных по кровотоку уязвимых бляшках клинические исходы по сравнению с оптимальной медикаментозной терапией.

Методы.
PREVENT - многоцентровое, открытое рандомизированное контролируемое исследование, проведенное в 15 исследовательских клиниках в четырех странах (Южная Корея, Япония, Тайвань и Новая Зеландия). Пациенты в возрасте 18 лет и старше с не ограничивающими поток (фракционный резерв кровотока >0.80) уязвимыми коронарными бляшками, выявленными при внутрикоронарной визуализации, были рандомизированы (1:1) на чрескожное коронарное вмешательство плюс оптимальная медикаментозная терапия или только оптимальная медикаментозная терапия в блоках по 4 или 6 человек, стратифицированных по статусу диабета и выполнению чрескожного коронарного вмешательства на не исследованном целевом сосуде. Наблюдение за всеми включенными в исследование пациентами продолжалось ежегодно до достижения последним пациентом возраста 2 лет после рандомизации. Первичный результат - совокупность смерти от сердечных причин, инфаркта миокарда целевого сосуда, реваскуляризации целевого сосуда, вызванной ишемией, или госпитализации по поводу нестабильной стенокардии - оценивался в популяции "намерение к лечению" через 2 года. Оценки времени до наступления первого события рассчитывались по методу Каплана-Мейера и сравнивались с помощью лог-ранг теста. Данный отчет является основным анализом исследования и включает все данные долгосрочного анализа.

Результаты.
В период с 23 сентября 2015 г. по 29 сентября 2021 г. 5627 пациентов были проверены на предмет соответствия требованиям, 1606 из которых были включены в исследование и рандомизированы для чрескожного коронарного вмешательства (n = 803) или только оптимальной медикаментозной терапии (n = 803). 1177 (73%) пациентов были мужчинами и 429 (27%) женщинами. Двухлетнее наблюдение для оценки первичного результата завершилось у 1556 (97%) пациентов (группа чрескожного коронарного вмешательства n=780; группа оптимальной медикаментозной терапии n=776). Через 2 года первичный результат возник у трех (0,4%) пациентов в группе чрескожного коронарного вмешательства и у 27 (3,4%) пациентов в группе медикаментозной терапии (абсолютная разница –3,0 процентных пункта [95% ДИ от –4,4 до –1,8] p=0,0003). Эффект профилактического чрескожного коронарного вмешательства был направленно последовательным для каждого компонента первичного комбинированного исхода. Серьезные клинические или нежелательные явления не различались между группой чрескожного коронарного вмешательства и группой медикаментозной терапии: за 2 года умерли четыре (0,5%) против десяти (1,3%) пациентов (абсолютная разница –0,8 процентных пунктов). [95% ДИ от –1,7 до 0,2]) и у девяти (1,1%) против 13 (1,7%) пациентов был инфаркт миокарда (абсолютная разница –0,5 процентных пунктов [от –1,7 до 0,6]).

Выводы.
У пациентов с уязвимыми коронарными бляшками, не ограничивающими кровоток, профилактическое чрескожное коронарное вмешательство снижает количество серьезных нежелательных сердечных событий, возникающих из-за уязвимых бляшек высокого риска, по сравнению с оптимальной медикаментозной терапией.

Учитывая, что PREVENT является первым крупным исследованием, показавшим потенциальный эффект фокального лечения уязвимых бляшек, эти результаты подтверждают необходимость расширения показаний для чрескожного коронарного вмешательства, включив в него уязвимые бляшки, не ограничивающие кровоток, и имеющие высокий риск.

По материалам: Seung-Jung Park,Jung-Min Ahn,Do-Yoon Kang,Sung-Cheol Yun,Young-Keun Ahn,Won-Jang Kim,Chang-Wook Nam,Jin-Ok Jeong,In-Ho Chae,Hiroki Shiomi,Hsien-Li Kao,Joo-Yong Hahn,Sung-Ho Her,Bong-Ki Lee,Tae Hoon Ahn,Ki-Yuk Chang,Jei Keon Chae,David Smyth et al., The Lancet, DOI: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(24)00413-6/abstract#%20