✅ Чеклист для терапевта по подготовке поведенческого эксперимента ⬇️

🤖 Chat-GPT – супервизор 😱?

Способен ли AI быть хорошим ассистентом психотерапевту?

Я провела эксперимент и попробовала взять у chat-GPT 3.5 супервизию. За основу я взяла реальный кейс пациента, но сильно изменила все персональные детали. Получилось такое описание:
🖋«Сара, 30 лет, сотрудница IT-организации. Эмигрировала из Минска. На данный момент живёт в Польше.
Жалобы на выраженную подавленность, апатию, потерю концентрации внимания, много руминаций (по оценке Сары, 80% всего времени занимает негативная мысленная жвачка). На момент начала терапии было 48 баллов по шкале депрессии Бека. Нерегулярное питание, нарушения сна (долго засыпает и часто просыпается под утро и не может уснуть). Были (и периодически возвращаются) суицидальные мысли: «Всё хорошее в жизни уже случилось», «Больше незачем жить». Жалуется на постоянное чувство изоляции и отстранённость от любой компании. «Я снаружи любого круга людей, я не вписываюсь никуда», «Я не в состоянии ни с кем построить отношения».
Отец – военный на пенсии, мать – учительница. Мать родила её в 20 лет и через 2 года появился младший брат. В связи с рождением брата, мать отдала Сару бабушке и несколько лет пациентка жила отдельно от родителей. Описывает мать как эмоционально неустойчивую, непредсказуемую, которая могла притягивать и в следующий момент отталкивать. Часто пугала, что отдаст её1 и брата в детский дом. Отец был отстранённым, но мог взорваться и ударить, имел алкоголизм.
У Сары есть родственники (тётя и её семья) в Израиле, потому состояние пациентки немного ухудшилось в связи с палестино-израильской войной.»
🤖Поскольку Chat-GPT обучается на английском языке на бОльших массивах информации, чем на русском, я вела диалог на английском, однако описание кейса для ускорения процесса закинула в гугл-переводчик.

Я экспериментировала с запросами, потому не буду приводить здесь весь диалог. Вот запросы, ответы на которые показались мне полезными (оригиналы см. в скриншотах):

❓1. На чём мне следует фокусироваться на первых 5 сессиях?
Здесь AI даёт довольно очевидные рекомендации: строить терапевтический альянс, наблюдать за суицидальным риском, использовать психоедукацию, собирать анамнез детства. В списке ещё 6 пунктов, которые явно в 5 сессий не поместятся, и могут запутать начинающего специалиста, поэтому я уточняю запрос и прошу сузить до трёх приоритетных направлений (см. скриншот1), так что остаются альянс, суицидальные риски и оценка текущих трудностей.
🧰2. Какие инструменты мне следует использовать для оценки суицидального риска?
Чат предложил три шкалы (C-SSRS, SSI, SIQ), клиническое интервью для оценки риска, создание плана безопасности (включая номера приёмного покоя для пациента и четкие инструкции, куда он должен следовать если суицидальные мысли станут невыносимыми). Чат также советует взять супервизию у коллег, и непрерывно наблюдать за суицидальной симптоматикой. Когда яуточняю, какая из шкал валидирована на русском языке, чат указывает на Columbia-Suicide Severity Rating Scale (всё верно, другие не валидрованы).

💬 3. Предложи 10 сократических вопросов для кейса Сары.
Вот здесь чат спалился. Например, вопрос: «Какие доказательства подтверждают идею о том, что больше нет необходимости жить?» явно слеплен из формально правильной структуры вопроса, но совершенно небезопасен (мы и так знаем, что клиентка склонна к руминациям, и список причин не-жить может обсуждать очень долго).
Но есть и примеры полезных вопросов от AI:
🌞«Можем ли мы изучить те, пусть и немногие, моменты, когда вы чувствовали связь или понимание вместо изоляции?»
➡️«Если бы вам пришлось работать над сближением с людьми, какой небольшой, но достижимый шаг вы могли бы сделать?
❣️«Размышляя о своем опыте эмоциональной непредсказуемости своей матери, замечаете ли вы какие-либо закономерности в своих собственных эмоциональных реакциях, особенно когда дело касается построения отношений?»
⬛️«Когда вы выражаете мысли вроде: «все хорошее в жизни уже произошло», это звучит так, как будто в вас присутствует глубокое чувство отчаяния. Можем ли мы вместе изучить, что для вас значит «все хорошее»?
👨‍👩‍👧‍👦«Судя по вашим описаниям, похоже, что вы сталкивались с эмоционально сложными ситуациями, особенно с матерью и отцом. Как вы думаете, как этот опыт мог повлиять на ваше чувство собственного достоинства и на то, как вы воспринимаете себя в отношениях?»
Больше всего мне понравились ответы на запрос «Предложи мне 10 вопросов, с которыми я могу прийти к супервизору по этому кейсу». Примеры – в скриншотах. Вот это хорошая возможность провести само-супервизию (а также готовый список для интервизионной группы).

4. Далее я спросила у чата, какую профессиональную литературу он посоветует мне для продвинутого понимания кейса Сары. К сожалению, он посоветовал мне «Тело помнит всё» - явно опирался на количество оценок на продающих платформах. Тогда я переформулировала запрос, и спросила о рекомендациях обучающих книг по когнитивно-поведенческой терапии. Первый список тоже не подошёл – там были только базовые учебники, прочитанные мной на первом году обучения. А вот второй список мне понравился, не считая того, что одну книгу чат просто сгаллюцинировал – ни названия, ни авторов просто не существует 😂 (список -см. последний скришот).

📝Мои выводы:
1. Ответы на более общие вопросы, типа «предложи план терапии» chat GPTдаёт очень усреднённые и очевидные, для меня в них не было нового. Много лишней информации, способной запутать.
2. Чуть интереснее становится, если задавать более специфические вопросы. Мне понравились ответы на мой запрос «Дай 5 терапевтических вопросов, которые помогут привести Сару к инсайтам», "Предложи мне 10 вопросов, с которыми я могу прийти к супервизору"
3. Чат помогает не забыть о деталях: например, не просто предлагает оценку суицидального риска, а ещё и пример плана безопасности.
4. Мне понравились идеи для вопросов, хотя для себя я бы отобрала только процентов 30%. Список литературы тоже ок, как источник идей на что почитать.

🤔 А вы используете chat GPT в работе?

☔️В соцсетях снова дождепад из итогов года. В русскоязычной ленте коллег уже несколько раз встретила резюме в духе «Провёл N часов консультаций, обучился на *дцати семинарах, повысил оплату для клиентов до Х долларов/евро».

Коллеги, скажите. Может это я, проживши почти три года в Литве, подхватила вирус европейских ценностей, и теперь мне везде чудится неэтичность и харассмент? Или вы тоже видите в таких «итогах года» объективацию пациентов и некоторое превращение их в трофеи? Примеряю на себя, каково было бы мне, будучи пациентом, читать на фейсбучике, как мой терапевт хвастается повышением цен и в целом, своей востребованностью на рынке, и думаю, что у меня были бы как минимум смешанные чувства. А как максимум – желание уйти к другому специалисту, для кого в приоритете сострадание и помощь, желание уменьшить страдание Другого, исследовательский интерес к кейсам и методам, а потом уже бабки и длина послужного списка.
Возможно, я неуместно чувствительна к таким вещам, но видя уровень поддержки таких итогов года в комментариях от других специалистов, злюсь и, простите, о✖️уеваю.

For this Christmas I wish less splitted world.
На гэтыя Каляды маё жаданне – менш расшчэплены, падзелены нянавісцю й недаверам на фрагменты сьвет. Як асоба чалавека ў працэсе псіхатэрапіі пераадольвае унутраную раздробленасць і расшчапленне і утварае новыя сувязі, так і чалавецтва хочацца бачыць хоць на міліметр рухаючымся ў гэты напрамак.
І гэта не пра прымірэнне цаной маўчання ахвяр, цаной пагаджэння на панаванне сілы. Гэта пра тое, што сувязі могуць будавацца толькі там, дзе бяспечна. Дзе есць павага да межаў, спачуванне да болю, і каштоўнасць годнасці. Думаю, што так яно працуе паміж людзьмі, паміж суполкамі, паміж дзяржавамі. І там, дзе гэтыя каштоўнасці не выпрацоўваюцца праз рэфлексію і ўсведамленне, застаюцца толькі барацьба і самаабарона. На жаль.
У сям'і і на працы было шмат радасных падзей. Але фонам увесь час адчуванне сябе як на фронце.

Нетривиальные вопросы для рефлексии об итогах года

Как говорила мне моя младшая сестра, критикуешь - предлагай) С критикой чужих итогов года я уже справилась 🤦🏻, сейчас попробую предложить варианты рефлексии, которые кажутся мне полезными.

Подводя итоги года, попробуйте ответить на все или несколько из этих вопросов:

1️⃣ В контексте хрупкости нашей жизни и нашего мира, какое чудо, произошедшее с вам в этом году, вы могли упустить из виду?
2️⃣ Какие человеческие / личностные качества, нехарактерные для вас 10 лет назад, вы развивали в этом году? Как они повлияют на ваше будущее?
3️⃣ Какая регулярная рутина/рутины в этом году стала вашей привычкой? На сколько вы довольны ей/ими от 0 до 100?
4️⃣ Какой нехарактерный для себя поступок вы совершили в этом году? От какого характерного для вас поступка, наоборот, удержались?
5️⃣ Если представить, что спустя 50 лет ваши внуки / племянники / дети ваших близких друзей будут рассказывать о вас какую-то историю, то какую историю они бы рассказали о вашем прошедшем годе?
6️⃣ Какой человек влиял на ваши личностные качества больше всего?
7️⃣ Во что в этом году вы вложили много сил, но что будет совершенно неважным через 15-20 лет?
8️⃣ Чем из этого года вы будете гордиться и в глубокой старости? О чём, наоборот, будет стыдно даже перед собой?

Набрасывая этот список вопросов, я опиралась на три принципа:
🧑🏻 личностные качества важнее достижений
❤️люди важнее дел
💎ценности важнее целей
⌛️долгосрочное всегда имеет больший вес, чем краткосрочное.

Иии, рефлексия о рефлексии: ⬇️

Типичные ошибки когнитивно-поведенческого терапевта в отношении домашних заданий

В процессе подготовки к разбору кейса, который состоится через неделю, повторяю теорию по домашним заданиям в КПТ (в основном это "Using homework assignments in cognitive behavior therapy" by Kazantzis, 2005). Прикладываю её к недочётам и ошибкам в собственном опыте, получается вот такой список распространённых ошибочных стратегий в отношении ДЗ.
Коллеги, попробуете найти свои среди них? 🙈

🕘 Терапевт не планирует достаточно времени в конце сессии для ДЗ, его обоснования и обсуждения с клиентом (как правило, для этого лучше резервировать от 5 до 15 минут терапевтической сессии). Также часто выделяют недостаточно времени в начале сессии на обсуждение результатов выполнения ДЗ.
✏️ Инструкции размыты и не зафиксированы письменно ни одной из сторон.
🔇Терапевт не озвучивает обоснование для домашнего задания, полагая, что и так очевидно, почему именно это следует делать в качестве ДЗ. В результате клиент не понимает, какие навыки формируются и какие цели достигаются при помощи ДЗ.
🧩Не успевают обсудить, где, как и когда будет выполнено задание: например, если это записи, будут ли они сделаны от руки или в электронном виде, будет ли предоставлен шаблон, делать их в день события или накануне сессии с терапевтом, высылать ли заполненный бланк терапевту перед сессией и т.п.
👨🏻‍🏫 Терапевт слишком директивен ➡️ клиент занимает пассивную роль в планировании ДЗ.
😨 Недостаточный акцент на ДЗ из страха, что клиент почувствует слишком сильное давление
😱Терапевт избегает обсуждать ДЗ только потому, что клиент может их игнорировать и не делать – и это станет ещё бОльшей проблемой.
🌀Терапевт непоследователен в том, какие ДЗ он предлагает: например, начали вести бланк STEB, на следующей сессии переключились на медитации, нужно ли вести дальше бланк, клиент не знает…
🔐 При обсуждении выполненного ДЗ терапевт задаёт закрытые вопросы вместо направленного (сократического) открытия.
🤝 При систематическом невыполнении ДЗ терапевт пытается изменить ДЗ, игнорируя возможные проблемы в терапевтическом альянсе.
❤️‍🔥 Недооценка роли терапевтических отношений в целом, избегание выносить в обсуждение эмоциональные реакции между клиентом и терапевтом.
❌ Терапевт даёт такие ДЗ, которые сам бы не согласился выполнять из-за их уровня сложности или интенсивности связанных с ними эмоций.
🧐Терапевт относится к выполнению ДЗ слишком серьёзно, без чувства юмора, из-за чего возникает дополнительное напряжение вокруг выполнения заданий.
☠️ Терапевт имеет собственные негативные убеждения относительно ДЗ (например, «всё самое важное происходит на сессиях, ДЗ неважны», «ДЗ второстепенны, и если клиент сильно расстроен, не стоит даже вспоминать о них», или наоборот, нереалистичные стандарты - «ДЗ должны быть выполнены только в полном объёме, иначе они неэффективны», «Перед перерывом на отпуск нужно дать побольше ДЗ независимо от готовности клиента» и др).
😤 Демонстрация разочарования / раздражения / недовольства невыполненным ДЗ. Негативные чувства терапевта – ответственность терапевта и сигнал о том, что происходящее между терапевтом и клиентом необходимо обсудить со своим супервизором / интервизорской группой. Демонстрация недовольства непрофессиональна и противоречит этическим стандартам (в первую очередь, «Не навреди!»). При обнаружении подобных реакций терапевту полезно сразу же идентифицировать собственные автоматические мысли и соотнести их с собственной концептуализацией, обсудить со своим личным терапевтом.
🤡 Обратная крайность – замалчивание проблемы постоянного невыполнения ДЗ, преуменьшение последствий этого, позиция «ничего страшного, как-нибудь в другой раз». Отсутствие соотнесения невыполненных ДЗ с неадаптивными стратегиями и концептуализацией.
🙇🏻 Терапевт негибок в поиске подхода к повышению эффективности ДЗ: не использует раздаточных материалов, схем, письменных резюме итогов сессии, переслушивания аудио/видеозаписи сессии.

⬆️ Обращаю внимание, что перечисленное актуально в первую очередь для когнитивно-поведенческой терапии и других краткосрочных подходов (ДБТ, ДПДГ, схема-терапия, ЭФТ...). Отсутствие домашних заданий в таких подходах, как интерперсональная, психодинамическая и др. процессуальные виды терапии, не преуменьшает их ценности.

🗓 Если в списке встретили собственные проблемные моменты, присоединяйтесь к разбору кейса на тему домашних заданий в КПТ.

Разбор кейса ОКР: план терапии, динамика сессий и личностный путь пациентки

✍🏻 Как построить план терапии, когда проблем у пациента так много, что не знаешь, за что хвататься?
🌟 Если пациент всеми силами старается быть хорошим в терапии, нужно ли использовать это на благо выполнения заданий?
❓ Что, если обсессивно-компульсивные симптомы - несущая стена личности пациента и его защита от бремени ответственности за свою жизнь?
🤔 Чем может поддержать себя терапевт, если пациент саботирует принятие важных решений?

Часто симптомы тревожных расстройств – лишь верхушка айзберга. Стоит отколоть от неё кусочек, как всплывают более экзистенциальные проблемы: невозможность сепарироваться от родителей, нелюбимой работы или исчерпавших себя отношений. Что может сделать в такой ситуации КПТ-терапевт? Как не растеряться перед масштабом и разнообразием проблем с коморбидными пациентами? Нужен ли вообще в такой ситуации пошаговый план терапии?

💥 На этом разборе сосредоточимся на поэтапном прохождении пути: от плана терапии, через разбор содержания сессий и интервенций к достигнутым результатам.

❤️‍🔥В программе:

• Разбор кейса завершённой когнитивно-поведенческой терапии ОКР.
• Логика построения плана терапии у пациентов с несколькими коморбидностями.
• Содержание сессий, терапевтические интервенции и динамика терапии.
• Трудности и тупики в терапии кейса.
• Кейс проходил под супервизией и был успешно представлен для аккредитации в EACBT

⌛️ Дата и время: 13 февраля, 18.00 по Минску / 17.00 по Вильнюсу.
👩🏼‍🦰Кому будет интересен разбор: когнитивно-поведенческим терапевтам, а также всем специалистам сферы психического здоровья, поддерживающим доказательную практику.

✅ Формат работы: 90 минут, набирается группа до 12 человек. Разбор кейса записывается, впоследствии можно приобрести запись занятия.
#разборкейса
➡️ Запись в группу и условия участия: https://forms.gle/DFm9zRK3KohyDpxm7

Запрос клиента и информированное согласие в КПТ

👭На одной из интервизорских групп обсуждали с коллегами, нужно ли понимать буквально запрос клиента и пытаться его выполнить. Запишу тут свои мысли на эту тему.

🎯В моей практике запрос клиента/пациента отличается от целей и мишеней терапии почти всегда, и меня это не удивляет. Психотерапевт – не продавец помидоров на рынке (хотя и продавец может помочь с выбором и уточнить запрос:) Специалист, работающий с нарушениями поведения и личности, скорее ближе к медицине, и модель построения целей и плана терапии схожая (но не идентичная). Должен ли врач лечить рак только потому, что пациент уверен, что у него рак? Как правило, врач проводит диагностику, на её основе делает выводы и затем, если болезнь обнаружена, информирует о доказательных способах её лечения и предлагает начать лечение, если нужно.

👩🏾‍⚕️Психотерапия отличается бОльшей степенью вовлечённости и сотрудничества с пациентом, однако общая схема в начале работы похожая: человек приходит с тем, что его беспокоит (симптомы), психотерапевт через диагностическое интервью и опросники («анализы») собирает максимально полный анамнез, на основе которого выстраивает гипотезы о диагнозах. Далее обсуждает эти гипотезы с пациентом для уточнения и дифференциальной диагностики, по пути дополняя концептуализацию (я обычно сразу рисую её в виде схем, понятных не только мне, но и пациенту). Затем, когда специалист уже уверен в диагнозе или проблеме, происходит информированное согласие: оно состоит из
а) Психоедукации о проблемах / расстройствах, а также психоедукации по концептуализации.
б) Психоедукации о доказательных методах первого/второго выбора и т.д.
в) Представлении плана терапии с обоснованием, + какие есть вариации-опции.
г) Согласие пациента и (устный или письменный) терапевтический контракт.

📆 У меня это обычно занимает 2-3 сессии, либо в моей прежней практике – одну сдвоенную сессию 90-100 минут (это было удобно, т.к. первичная встреча полностью закрывала диагностические вопросы). Цели терапии и её план строятся на основе концептуализации и выбора пациентом одного из подходов (например, с акцентом на экспозиционную или на когнитивную работу).

🗺 Таким образом, мы внимательно выслушиваем запрос пациента, но каким бы он ни был, строим "карту" его случая, изучаем "ландшафт" его личности, а потом предлагаем выбрать реалистичную цель и набрасываем "маршруты" её достижения.

Конечно, бывает и так, что пациент просит убрать ПА, и мы действительно работаем над снижением частоты ПА. А ещё над толерантностью к тревоге, недостатком ассертивности и избегающими стратегиями. Иначе говоря, цели терапии всегда будут шире и сложнее, чем запрос.

⛵️А порой и вовсе цели не будут иметь с запросом ничего общего. Ведь запрос может формулироваться не «здоровой взрослой» частью пациента, а какой-нибудь из защит, или требовательным критиком. И если принять такой запрос всерьёз и пытаться его выполнить, терапия станет частью поддержания патологии 🤷

Как подготовиться к супервизии в когнитивно-поведенческой терапии?

Для этого даже необязательно на неё записываться и за неё платить. Начать можно с само-супервизии - задать себе вопросы, которые, скорее всего, задаст вам супервизор. Даже попытка ответить на 1-2 вопроса поможет запустить процесс рефлексии, посмотреть на кейс шире.
Кристин Падески на своём сайте предлагает бесплатный Supervision Worksheet, но, как по мне, он коротковат 🌚 Делюсь с Вами бланком, который использую сама при подготовке кейса к супервизии - ну или когда нужно провести супервизию самой с собой.

Коротко - что в бланке?

📚Как понять, полная ли диагностики и нужно ли дообследование

📊Краткая (само)оценка концептуализации

📋Последовательность плана терапии

🧰(Само)оценка полноты инструментария интервенций

👫Как оценить эффективность терапевтического альянса
и др.
Скачать файл ⤵️